行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名）  　      性别     出生年月        

身份证（其他有效证件）号码            工作单位            

住所（联系地址）      电话            

申请人：(法人或者其他组织)（名称）        住所（联系地址）             电话        

法定代表人或者主要负责人（姓名）         职务      

委托代理人：（姓名）          电话                      

被申请人：（名称）                                      

行政复议请求：                                      

                                                       

事实和理由：                                          

                                                        

此致

（行政复议机关名称）                                    　　　　　　　　

附件：   1.申请书副本        份

             2.申请人身份证明材料复印件

          3.其他有关材料      份

          4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：      

          （申请行政复议的日期）    年    月    日

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