2020年衡南县医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，积极配合做好新冠肺炎疫情防控工作，认真贯彻落实各项工作任务，不断开展工作创新，稳步推进医保重点工作，确保各项惠民政策落地落实，全面推动医疗保障事业高质量发展。现将2020年工作总结如下。

重点工作开展情况

（一）全力保障疫情防控。面对突如其来的新冠疫情，我局积极应对，自正月初三起取消春节休假，全局干部凝心聚力，构筑了一张牢固的疫情防控医疗保障网。一是做到"两个确保"，第一时间调整医保政策，将新冠肺炎确诊患者、疑似患者纳入医疗保障范围，实行免费救治，所需资金由医保和财政负担。将救治所需药品和诊疗项目临时纳入医保报销范围，实行先救治后结算，确保患者不因费用问题影响就医。及时向县人民医院预拨专项救治金50万元，确保医疗机构不因医保政策影响病人治疗，二是确保疫情防控期间医保工作有效开展，发出了《关于疫情防控期间加强线上业务办理减少人员聚集的倡议书》，开通电话、网络办理医保业务渠道，降低交叉感染风险。三是加强县域内协议零售药店退热、止咳类药品零售管理，督促协议零售药店对购买相关物质的人员的登记与上报，发挥零售药店网络覆盖优势和早期监测作用。四是临时调整医保政策，特殊门诊待遇的病人可延长到次月补刷，高血压、糖尿病等慢性病患者处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。五是做好常态化疫情防控工作，制定核酸检测项目价格并及时调整标准，将县域内所有定点医疗机构参保住院患者核酸检测费、抗体检测费纳入医保报销。

（二）突出抓好各项改革。一是大力推进征缴职责划转改革。2020年是税务部门作为参保征缴主体的第一年，城乡居民医保征缴职责划转至税务部门后，前期主要采取银行代扣、"湘税社保"APP缴费方式，征缴率严重滞后。针对落后局面，我局高度重视，迅速向县委、县政府相关领导报告有关情况，县政府组织召开了全县城乡居民参保缴费工作推进会议，将征缴任务数分解到各乡镇、村组，层层压实责任。同时我局主动作为，派出了24名干部职工分赴各乡镇协助指导征缴工作。县委、县政府每日通报征缴工作进度，对进度落后乡镇约谈其主要负责人。全县征缴工作人员实行入村入户上门收缴，在做好宣传工作的同时，对未参保人员进行摸底造册，全面澄清底数，并动员未参保人员及时参保，力争应缴尽缴、应保尽保，不缺一户、不漏一人，保障了征缴任务全面如期完成。二是稳妥推进医疗服务价格改革。严格落实全面取消医用耗材加成政策，在县纪委监委牵头下，联合卫健部门开展了药品高值医用耗材专项治理活动，查处违规金额200万余元。认真配合市医保局做好医疗服务价格调整工作，对全县公立医院进行了摸底调查，5月7日，市医保局张韶辉局长莅临我县召开专题座谈会充分听取相关部门和单位的意见、建议。9月底市局正式下发市公立医院医疗服务价格调整定价方案，10月1日起正式执行。同时加强医疗服务价格动态监测和管理，开展医疗服务价格执行情况监督检查，确保新的医疗服务价格落实到位。三是积极推进基本医疗保险市级统筹改革。紧紧围绕市级统筹"四统一"的要求，夯实各项基础，有力推动了市级统筹在我县的如期实施。第一配合市审计局派出审计组完成了2020年4月30日以前的基金运行情况的审计和清算工作，摸清了基金底数。第二配合市局完善市级统筹政策制定，认真研究一系列征求意见稿后形成回复函，为市级统筹政策完善提供了参考意见。第三配合做好数据统计，对市局定点的10家医疗机构近三年内的费用发生情况进行统计，为市局编制2021年总额预算控制提供可靠的数据支撑。第四坚决规范政策待遇，对我县以前出台的政策规定，进行全面的清理，积极配合市级统筹进行政策统一，按照市级统筹7项配套文件，坚决落实到位。

（三）认真落实待遇政策。一是落实普通门诊统筹政策。联合县卫健、财政部门及时制定我县实施方案，大力开展宣传工作，狠抓政策落地。截止2020年底，我县普通门诊报销26.57万人次，报销金额1596.08万元。二是落实大病保险政策。城乡居民医保大病保险筹资标准按65元/人足额上解到市局，起付线降为14000元，报销比例统一提高5个百分点。截止2020年底，我县大病报销10402人次，报销金额3984.06万元。三是落实"两病"用药保障政策。前期我县"两病"工作成效不够理想，针对落后局面，一方面我局在县电视台、广播村村响进行了为期两个月的不间断宣传。另一方面我局积极向县政府领导汇报，争取支持，得到了政府领导的批示。全县各乡镇卫生院及村卫生室组织开展送药上门活动。截止2020年底，高血压糖尿病门诊报销4.74人次，报销金额454.43万元，如期完成了上级部门达到60%保障率的任务目标，其中高血压保障率在全市排名第一。

（四）坚决打赢脱贫攻坚。我局把健康扶贫当作一项重要的政治任务，围绕各项扶贫指标，加强动态监测，及时发现整改，取得了较好的工作成效，在今年的省脱贫攻坚实地考核中未出现任何扣分点。一方面做好医保扶贫待遇兑现。实现贫困人口基本医疗保障制度全覆盖，落实全额资助参保、提高报销比例、取消封顶线等倾斜性政策，实行基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底"一站式"结算。截至2020年12月底，县域内"一站式"结算33933人次，住院总费用14832.37万元，综合保障13444.17万元，实际报销比例达到90.64%。另一方面抓好脱贫质量排查整改。陆续开展了脱贫质量"回头看"、"三查三看"、问题全面清理入户调查等活动，进村入户进行复核排查，主要排查贫困人口未参保或贫困人口参保缴费部门财政补贴未到位，大病保险和医疗救助等政策落实不到位等问题，通过排查收集到各类问题分类别建立台账，及时整改清零。

（五）持续强化基金监管。始终将基金监管作为医保工作的头等大事，力争在全县范围内基本形成"不敢违、违不起"的舆论氛围和运行机制。一是制定特殊门诊审核办法。进一步规范了权限特殊门诊的准入程序，通过规范特门管理制度，2020年度享受特门待遇人数大幅度降低，减少了医保基金不合理支出。二是开展集中宣传月活动。活动共发放宣传折页12000余份、悬挂宣传横幅200余副，县各级新闻媒体、广播村村响争相报道，为打击欺诈骗保营造了良好的舆论氛围。三是开展违法违规行为自查自纠。86家协议医药机构上报违规所得金额59.2万元退回基金账户。四是升级智能监管。在去年已安装人脸识别仪的基础上，升级了远程查房系统，通过手机APP智能识别病人的身份信息，既降低了医保查房成本，提高查房准确性，又起到了预防参保人员冒名顶替住院，规避借证住院和挂床住院现象，做到了事前事中事后的有效监督，进一步保证了医保基金的安全运行。五是开展专项行动。对辖区内协议定点药店146家，医疗机构60家开展专业性、针对性检查，追回违规违约基金1485.33万元，行政处罚809.24万元，定点医药机构检查覆盖率100%。六是配合飞行检查。配合省、市医保局开展飞行检查，并对县内三级医院在省飞行检查中发现的问题进行严肃处理，追回违规违约基金400多万元。

（六）经办服务全面优化。一是持续深化"放管服"改革。积极推进医保公共服务标准化、规范化建设，规范了33项经办服务事项流程及服务标准；持续深化"放管服"改革，落实"一件事一次办"，异地联网结算工作全面推进，医保经办业务服务全面优化。二是积极提升医保信息化水平。大力推广"湘医保"，方便群众就医报销，全县个人医保电子凭证激活量10.24万。

二、2021年工作计划

一要构建科学规范的医疗保障制度体系。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府出台的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》是我们做好医疗保障工作的行动指南。下一步我们要进一步明确我县在健全重特大疾病医疗保险和救助制度、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制、建立健全基金监管长效机制、制度化常态化实施药品耗材集中招标采购、深化医药服务价格改革、持续深化医保支付方式改革等重点改革任务和工作路径。

二要积极抓好医保政策的落地执行。一方面，我们将积极抓好已经出台的一些政策在我县的落地到位。2020年我们在门诊统筹、大病保险、"两病"用药门诊保障、药品带量釆购等政策落实方面做了大量卓有成效地工作，已经让老百姓体会到了改革带来的实惠。2021年要继续加大狠抓落实的力度，加快释放改革红利。另一方面，对今年将出台的重大改革和政策要抓好落地执行。重特大疾病医疗保险和救助制度、职工基本医疗保险门诊共济保障机制、医疗救助制度、新冠病毒疫苗接种费用保障等新的惠民医保政策将在今年密集出台和推进，对于这些重点工作任务，我们务必坚持目标导向，牢牢盯住政策目标不放松，扎实推进，尤其是在一些政策执行的关键环节，要坚决打通落地的"最后一公里"，确保这些新的政策不折不扣地落地执行。

三要持续推进药品及耗材集采工作。推进医药集中带量釆购和使用是药品采购机制的重大改革。2020年，我县在落实国家集采等方面做了大量工作，并且逐步走向制度化、常态化。2021年，我们要继续按照上级文件精神和要求，落实好国家药品和耗材集采政策，确保国家集采药品和耗材落地执行，大力推进集中带量采购逐步实现运作常态化、政策标准化、操作规范化。在巩固第一批、第二批药品集中带量采购两批次57个中选药品采购的基础上，继续推进第三批和第四批药品和高值耗材集中带量采购工作。同时，认真执行《衡阳市关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用实施办法》等文件精神，建立健全结余留用总额预算、支出核算、结余测算操作规范和考核指标，充分发挥结余留用激励作用，推进带量采购机制巩固发展，鼓励医院和医务人员使用集采中选药品，调动定点医药机构和医务人员的积极性，让群众切实感受到药品集采改革带来的"红利"。要落实医疗服务价格动态调整政策，制定药品价格管理办法，强化药品价格常态化监管。

四要深入开展打击欺诈骗保活动。要始终把强化基金监管作为医疗保障部门的首要任务。通过前两年的努力，我县基金监管工作取得了阶段性的进展。我们将继续组织开展打击欺诈骗保专项行动，在全县掀起新一轮的打击欺诈骗保的高潮，特别是对诱惑住院、虚假住院、小病大治、人为抬高次均费用等乱象，将下猛药、出重拳，予以坚决打击。省里把衡阳市列入湖南省医保基金监管信用体系建设示范城市，我们要以构建体系建设示范城市为契机，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，综合施策、多措并举，在强化医保基金管理和内控的基础上，持续加强宣传引导，以强有力的宣传攻势，在全社会营造一个不敢骗、不能骗、不想骗的舆论氛围，积极引导医疗机构依法经营，规范行为。

五要强力推动医保经办服务提质增效。按照"放管服"改革要求，积极推进医保公共服务标准化规范化，规范经办流程、服务标准，要制定完善医保政务服务事项和办事指南。要建立健全医保经办管理的服务体系，推动医保服务下沉，方便群众办事，。要加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量，让数据多跑路、群众少跑腿。要创新服务方式，推进医保经办服务与政务服务、网上政务服务平台的有效衔接。要完善异地就医直接结算，确保年内基本实现门诊费用跨省直接结算。要加强两定机构的协议管理，实现协议管理规范统一。