2022年以来，衡南县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决落实党中央、国务院决策部署和省、市各项工作要求，以突出待遇保障、强化医保基金监管、优化医保便民服务、提升医保管理水平为重点,深入推进医保经办县乡村一体化建设，全力打通医疗保障服务群众"最后一公里"。

一、2022年工作总结

（一）突出待遇保障，政策落实有力有效。一是持续推动"两病"用药保障。2022年，全县城乡居民高血压就诊14.94万人次，药品费用2963.66万元，基金支出1861.48万元。糖尿病就诊4.26万人次，降血糖药品费用1466.58万元，基金支出961.8万元，切实减轻了"两病"患者的用药负担。二是全力推进了城乡居民门诊统筹。2022年，城乡居民普通门诊统筹就诊人次38.94万人，普通门诊费用总额4298.30万元，门诊统筹基金支付3008.81万元，门诊待遇保障水平显著提高。二是扎实做好了大病保险工作。今年，按照全市统一调整，城乡居民大病保险筹资标准提高到75元/人（含风险金5元/人），年度补偿限额提高到40万元。2022年度全县共筹集城乡居民大病保险资金6375万元，其中保费为5709.9万元，风险金425万元；共赔付7123人次，3344.59万元。

（二）坚持精准施策，巩固拓展脱贫攻坚成果。一是协作配合，做到应保尽保。加强与民政、乡村振兴、退役军人事务、残联等部门同频共振，进行信息共享、互联互通，对全县范围内特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口人员身份信息进行比对去重，做到精准识别、精确标记。与镇、村配合，深入开展"敲门行动"，持续拓展"屋场恳谈会+医保"机制成果，宣传农村困难人群缴费政策，积动员困难人群全面参保。2022年，全县实现城乡居民医保参保缴费81.5万，其中特殊群体共资助参保38402人，资助金额919.84万元，参保率达100%。二是健全机制，夯实托底保障。制定了《衡南县医疗救助实施方案》，充分发挥医疗救助困难群体的托底保障功能，脱贫攻坚期间财政兜底、特惠保资金1293万平移到医疗救助资金账户，分类进行医疗救助。通过信息筛查，导出医保系统中核查出经大病保险报销，医疗费用自负部分超过1万以上的大病患者，自负超过7000以上的困难群体名单，及时推送到各乡镇（街道），采取电话及上门服务等方式，实现从对象奔走"求助"变成干部下沉"帮助"。2022年，门诊救助7457人次，基本报销798.76万元，医疗救助138.67万元；住院救助18824人次，基本报销6406.22万元，医疗救助1747.41万元，其他救助211.8万元。三是长效监测，降低返贫风险。定期线上对防返贫监测与帮扶管理平台的疑似风险预警医保数据信息进行筛查核实，实现对因病人口返贫风险点的早发现、早干预和早帮扶。建立了数据动态监测预警机制和问题推送反馈机制，及时向县乡村振兴部门推送经三重保障后单次住院个人自付费用较大患者信息，对乡村振兴部门认定的监测对象，及时做好身份动态标识，综合采取帮扶措施，动态解决因病出现的返贫致贫风险问题。今年以来，核实因病人口返贫风险114人，已推送预警信息2120条。

（三）紧盯服务提升，搭建便民服务体系。一是推进"跨省通办"。紧密依托国家医保信息平台，实现了基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等6项医疗保障政务服务事项"跨省通办"，县内8家医疗机构开通门诊费用跨省直接结算，维护开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作，门诊费用跨省直接结算覆盖范围进一步扩大，提前完成省重点民生实事。二是实现"一码通办"。加快推进"互联网+医保"发展，以数字赋能医保服务，实现医保结算、服务评价由"卡时代"进入"码时代"。深入推进"‘清’易通·‘码’上办"政务服务和"好差评"制度在提升群众满意度中的运用，常态化开展班子成员"走流程、解难题、优服务"活动，在办事窗口设置"局长码上办"二维码，实现"半小时受理、三天内反馈、限期内落实"。三是构建"三级就近办"。制定出台《衡南县实施县乡村三级医保经办"帮代办"服务体系工作方案》《衡南县医疗保障经办政务服务事项办事指南》，深入推进医保帮代办"三心"（贴心、省心、暖心）工程，以县、乡、村三级政务服务大厅为平台，在全县各政务大厅设立免费帮代办、老弱病残优先办专窗，选派70余名业务骨干对接全县23个乡镇（街道），指导各乡镇（街道）办事大厅拓展医保业务经办范围。截至目前，已完成医保帮代办对乡镇（街道）赋权事项13项，对村（社区）赋权事项9项。县政务服务中心、23个乡镇（街道）服务大厅设立帮代办点。

（四）保持高压态势，持续强化基金监管。开展了形式多样开展集中宣传月活动，利用"屋场恳谈+"推动集中宣传"三进"（进医院、进社区、进乡村）；开展了自查自纠，25家医院，8家协议药店，1家保险公司，主动退款88824.15元；扎实推进了医保基金集中整治专项行动"回头看"活动，完成29家乡镇卫生院专项检查，实现现场检查全覆盖，查实违规金额共68.8787万元，违规基金予以追回，违规问题移交至县卫健局；聚焦"三个专科"（基因检测、血液透析、精神专科），对10家开展血液透析化项目定点医疗机构进行专项检查，查出4大类问题，涉嫌违规金额5.9629万元；积极配合市级交叉检查，查实县内两家精神专科医院违规金额30.56万元；根据省医保局大数据分析报告，查实违规金额53.25万元；强化问题线索处置工作，今年来，共受理投诉举报、上级线索问题移交案件9件，通过进一步核查核实违规金额117042元。2022年，共查实追回违规金额共367万余元。

（五）推进重点改革，医保制度持续深化。一是加快推进DRG医保支付改革。制定出台了《衡南县统筹推进DRG付费改革工作方案》，明确工作思路，充实人员力量，加强系统对接，稳步推进各项基础性工作，开展了11次DRG业务培训，各二级医院严格按市局安排部署，完成了数据采集、贯标、接口改造等各项基础性工作，建立经办、考核及执行监测体系，为明年1月1日全县二级医院DRG模拟付费，7月1日乡镇卫生院全面试运行奠定了坚实基础。二是大力支持医共体改革。一方面实行打包付费制。将医共体各成员单位的总额预算全部打包下达给医共体，允许医共体自主、合理分配。另一方面在总额预算上进行倾斜。进一步压缩民营医院预算，增加公立医院预算，2022年度全县所有公立医院相比去年预算增加700余万元，其中县人民医院增加600万元，民营医院减少300余万元。三是稳妥推进药品耗材集中带量采购。出台制定了《关于进一步做好药品和医用耗材集中带量采购工作的实施意见》，分配了2022年度集采任务，预拔了全年集采货款632万元。实现了六批国家集采共260个中选药品的落地执行，完成了第二批国家集采续签和第四批国家集采医保基金预付和当前带量采购药品货款在线结算，做好了重庆市的五省市联盟、陕西省的十一省联盟等牵头的常用药品省际联合带量采购在我县的组织实施工作，推进了省级药品集中带量154个中选抗菌药物采购的落地。积极参与了国家高值耗材和全省8大类低值耗材的报量工作，完成国家及省际联盟骨科创伤类、骨科创伤类、口腔医用耗材的数据填报和落地执行准备工作。

二、2023年工作思路

下阶段，衡南县医保局将始终坚持以二十大报告提出的"健全社会保障体系""推进健康中国建设"工作要求为指引，深入贯彻落实党中央决策部署和省、市、县各项工作要求，牢固树立以人民为中心发展思想，聚焦"健全四个体系，实现四个更好"，全力推动衡南医疗保障工作高质量发展。

（一）健全多层次的医疗保障体系，更好地满足人民群众多元化保障需求。坚持公平适度、稳健运行，巩固"三重保障"制度。一是落实落细城乡居民大病保险和医疗救助制度。加强大病保险，医疗救助制度与基本医保制度的有序衔接，提高保障能力和精准度。二是有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障。健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，实行再救助制度，积极引导慈善等社会力量参与救助保障。三是建立职工医保门诊共济机制改革。建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

（二）健全无死角的医保基金安全监管体系，更好地守护人民群众"保命钱"。坚持规范安全、防范风险，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。一是改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，健全医保基金监管体制机制。加强医保经办机构内控建设，完善医保基金内部审计制度。落实综合监管机制，实施跨部门协同监管，积极引入第三方力量，形成监管合力。二是创新基金监管方式。建立智能监控制度，充分利用医保信息平台，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。健全社会监督员制度，健全欺诈骗保行为举报投诉奖励机制。三是依法追究欺诈骗保行为责任。健全医疗保障信用体系，有效对接社会信用体系建设，依法依规推行守信联合激励和失信联合惩戒。健全医保基金监管协调机制，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,严厉打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

（三）健全集成高效的医保协同治理体系，更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。一是推进医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,促进DRG支付方式改革。推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。二是常态化开展药品、医用耗材集中带量采购。落实国家集采结果，积极参加省际联盟集采、开展我省自主集采中标结果续约工作。完善省医药集中采购平台功能，推进医保基金与医药企业直接结算、完善医保支付标准与集采价格协同机制。三是完善医药价格形成机制。进一步完善药品、医用耗材挂网采购政策，治理药品、高值医用耗材价格虚高、常态化开展医疗服务价格监测评估，实行医疗服务价格动态调整、理顺医疗服务比价关系。加快审核新增医疗服务价格项目，支持新技术新项目进入临床。

（四）健全高效便民的医保服务支撑体系，更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务。坚持服务创新、提质增效，聚焦群众就医和医保需求，深入推进"放管服"改革，着力健全经办管理服务体系,提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。一是优化医保公共服务。大力推进医疗保障公共服务标准化、规范化，实现基本医保、大病保险、医疗救助"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。深化行风作风建设,健全医疗保障经办政务服务事项清单制度，实行首问负责制、限时办结制、服务承诺制等工作制度，看力打造优质高效，亲民便民的医疗保障服务窗口。二是提高医保信息化水平。大力推广医保电子凭证，积极推进"互联网+医保"服务。三是加强医保经办能力建设。构建县、乡村三级医保经办管理服务体系，大力推进服务下沉、实现县，乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。四是全面优化异地就医直接结算。落实国家跨省异地就医结算要求，简化异地就医备案手续，扩大异地就医直接结算范围，稳步提高住院费用跨省直接结算率。