衡南县医保局2023年工作总结

衡南县医疗保障局

（2023年12月）

2023年以来，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决落实党中央、国务院决策部署和省、市各项工作要求，持续强化医保基金监管、优化医保便民服务、提升医保管理水平，以"屋场恳谈+医保"为抓手，真抓实干、砥砺奋进，深入推进医保经办县乡村一体化建设，全力打通医疗保障服务群众"最后一公里"。

一、坚持全面发力，强化待遇保障，践行医保为民

一是全面推进参保缴费，群众参保率稳步提升。深入开展医保征缴"敲门行动"，持续拓展"屋场恳谈+医保"机制成果，县医保局印发政策宣传手册40万份，制作宣传片《守护》，积极引导群众主动参保缴费，近年来，全县常住人口参保覆盖率稳定在95%以上，困难群体参保100%参保，职工参保率持续上升，实现医疗保障应保尽保。2023年度，获得全省城乡居民基本医疗保险费征收工作表现突出单位表彰。

二是全面助力乡村振兴，群众获得感持续增强。建立医保、民政、残联、乡村振兴、财政会商制度，聚焦救助对象和需求的多样性，及时更新五类人员名单，实现精准医疗救助，对特困供养人员、城乡低保对象、监测对象倾斜支付政策，起付线降低50%，大病分段报销比例提高5%。2023年全县共资助困难群体37913人参保，资助金额988.07万元。医疗救助共救助20597人，救助资金1711.87万元。2021-2022年度医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作表现突出单位的通报。

三是全面实施门诊共济，政策红利逐步释放。2023年，从职工统筹基金提取2650万元用于保障门诊统筹，全县30家医保定点医药机构实现职工普通门诊即时结算，共122427人次受益于门诊共济制度，医保基金支出1675.77万元。

二、坚持深化改革，强化创新促动，践行医保惠民

一是稳妥推进医共体改革。以"强县、活乡、稳村、惠民"为目标，加快推进紧密型县域医共体建设，制定出台《衡南县紧密型医共体医保基金总额付费方式改革实施方案（试行）》，建立"总额预算管理，结余合理留用"的激励约束机制，督促医疗机构加强成本管理，提升服务内生动力，切实降低参保人就医成本，真正让老百姓"病有依靠"。

二是深入推进DRG支付方式改革。今年7月份以来，我县第一批DRG改革6家医疗机构正式进入付费阶段，倒逼医疗机构主动控制成本、规范医疗行为，提高医保基金使用效率，实现医疗机构总费用下降、住院次均费用下降、人均自付费用下降、平均住院床日时间下降、药耗占比下降、医疗服务能力提升的"五降一升"局面。

三是积极推进药品耗材集采落地见效。严格落实国家药品集采政策，制度出台《衡南县关于进一步做好药品医用耗材集中带量采购工作的实施意见》，助推国省市药品医用耗材集中带量采购政策的落地执行，实现国家第8批集采335种中选药品的执行，积极参与国家高耗值和全省低耗值上报工作，2023年全县降低药品采购成本2000余万元。

三、坚持民本情怀，强化服务经办，践行医保便民

一是推行"屋场医保"，实现窗口"帮代办"服务。着力加强基层医保经办窗口建设，推动医保经办服务向基层延伸，全力打造"15分钟"服务圈。全面实行"一单式结算"、"一窗式"办理、"一次性"办好。推行"政策宣讲进屋场、代办服务进屋场、监管评价进屋场"的工作创新，坚持在屋场把参保政策讲透、把待遇福利讲透、把筹资原则讲透，让"恳谈会"成为"交心会、暖心会"。全县23个乡镇（街道）、445个村（社区）政务（便民）服务大厅"帮代办"点实现全覆盖，通过屋场恳谈会收集群众意见46条，答复满意率100%。

二是推进"暖心医保"，实现家门口看病报销。2023年6月份，率先在省市全面开通375个村卫生室医保门诊报销，免费为村级卫生室配备电脑办公设备，建设"云村医"HIS系统，实现老百姓在家门口看病就能报销。截至目前，村卫生室报销54775人次、医保基金统筹支出174.95万元。衡南村级卫生室医保门诊报销经验在国家医保局"医保工作动态"推介，被湖南日报、湖南卫视等主流媒体重点报道，湖南新闻联播专题播报，得到市委主要领导肯定批示，在全市进行推广。

三是推广"智慧医保"，实现经办事项一网通办。大力推广"湘医保"APP电子凭证的使用，促使老百姓"网上办、掌上办"办理参保登记、异地就医备案、查询等事项。深入推进异地就医直接结算，实现普通门诊费用跨省直接结算，大力推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液透析，器官移植五种慢特病跨省直接结算，2023年，全县省内异地就医结算5596人次，结算率92.60%；跨省异地就医7899人次，直接结算率70.49%。，

四、坚持底线思维，强化基金监管，践行医保护民

一是完善监管机制。始终把加强医保基金监管作为首要工作任务来抓，把管好、用好有限的医保基金摆在重中之重，全力守护好老百姓"看病钱、救命钱"。制定下发《衡南县医疗机构基金使用管理办法》等相关制度，织密扎牢基金监管的制度笼子。

二是做实日常监管。积极探索智能监管和大数据分析，建立衡南县"云村医+大数据"监管平台，与第三方合作购买监管服务，加强对我县定点医疗机构的监管。对县域内55家公立医疗机构，4家民营医疗机构，201家定点药店开展全覆盖检查，追回违规使用医保基金410.40万元，解除1家民营医疗机构医保定点协议。

三是强化打击力度。深入开展"打击欺诈骗保"专项整治活动，与纪委监委等部门协作联动，建立统一部署、联合检查、线索移交、案件通报工作机制，全力打好医保资金监管"组合拳"。

下阶段，衡南县医保局将深入贯彻落实习近平总书记关于卫生健康工作的重要论述，始终坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，全方位提升医疗卫生保障能力，全力以赴守护人民群众健康。一是积极抓好医保政策的落地执行。严格落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线。严格执行省局居民、职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障政策，统一规范医保门诊慢特病管理。二是深入推进医疗保障系列改革。稳步推进第二批DRG支付方式改革，持续做好科学测算、技术规范和病种分组，确保取得实效。积极稳妥推动职工医保门诊保障机制改革。三是扎实开展打击欺诈骗保活动。通过重点查处一批违纪违规案件，形成打击欺诈骗保高压态势，建立健全医保基金监管的长效机制，推动实现"标本兼治"。四是持续提升经办服务水平和质量。严格执行《湖南省2023年度医保管理服务真抓实干督查激励措施实施办法》和《关于加强全省医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，配齐配强医保经办人员队伍，对医保经办窗口软硬件建设等加大经费保障，不断提升医保治理体系和治理能力规范化水平。