2024年，衡南县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决落实党中央、国务院决策部署和省、市各项工作要求，深化医保管理制度改革，聚焦医保基金监管，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，推动医疗保障事业高质量发展。

一、2024年工作总结

（一）坚持全面发力，强化待遇保障，践行医保为民。一是全面推进参保缴费，群众参保率稳步提升。以创建全民参保计划实施县级联系点为契机，依托"医保基层服务平台"，利用大数据有机整合医保、公安、税务等部门信息,建立"一人一档"全民参保数据库，实现了"医保政策精准找人、参保情况精准到人、医保红利精准惠民"的"三个精准"效果，有利有力推动全县全民参保工作。2024年，衡南常住人口参保率持续稳定在95%以上，困难群众参保率100%，稳居全省前列。二是全面助力乡村振兴，群众获得感持续增强。建立了基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重保障制度，实现梯次减负的功能，对特困供养人员、城乡低保对象、监测对象倾斜支付政策，起付线降低50%，大病分段报销比例提高5%，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。三是全面实施门诊共济，政策红利逐步释放。将职工医保门诊费用纳入统筹基金报销，全县36家医保定点医药机构实现职工普通门诊即时结算。

（二）坚持深化改革，强化创新促动，践行医保惠民。一是深入推进DRG支付方式改革。全面推行按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革，全县所有医疗机构DRG实际付费全覆盖，医保支付方式更加精准科学，医保基金使用效率明显提升"五降一升"局面。二是创新实行医共体打包支付。制定出台《衡南县紧密型医共体医保基金总额付费方式改革实施方案（试行）》，在DRG政策框架内，建立"总额预算管理，结余合理留用"的激励约束机制，实现"医、保、患"三方共赢。三是积极推进药品耗材集采落地见效。常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，中选药品平均降价超过50%，高值医用耗材平均降价超过80%，高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。

（三）坚持民本情怀，强化服务经办，践行医保便民。一是实现"15分钟医保服务圈"。着力加强基层医保经办窗口建设，推动医保经办服务向基层延伸，将参保登记、信息查询、异地就医备案等13项经办服务下放至基层办理，全力打造"15分钟"服务圈。全面实行"一单式结算"、"一窗式"办理、"一次性"办好。全县23个乡镇（街道）、445个村（社区）政务（便民）服务大厅组成471个网格员队伍，实现"帮代办"点实现全覆盖。二是实现村级卫生室门诊报销全覆盖。率先在省市全面开通375个村卫生室医保门诊报销，投入资金500万元，按照"六有"标准，免费为村级卫生室配备电脑办公设备，建设"云村医"HIS系统，实现老百姓在家门口看病就能报销。三是实现医保政务事项"一网通办"。大力推广医保电子凭证的使用，促使群众"网上办、掌上办"办理参保登记、异地就医备案、查询等事项。简化长期驻外、退休人员异地安置备案手续，统一为服务窗口或电话办理，推行国家医保服务平台App或"湘医保""一部手机办事通"自助线上办理。深入推进异地就医直接结算，实现普通门诊、意外伤害费用跨省直接结算，大力推进高血压等10种门诊慢特病跨省直接结算。

（四）坚持底线思维，强化基金监管，践行医保护民的宗旨。一是加强运行管理。始终把基金安全作为首要任务来抓，把管好、用好有限的医保基金摆在重中之重，全力守护好群众"看病钱、救命钱"，2024年医保基金运行总体平稳。二是做实日常监管。积极探索智能监管和大数据分析，通过智能审核，对初审、复审、扣款、终审、申诉等环节进行全方位、全流程、全环节智能管控，建立衡南县"云村医+大数据"监管平台，与第三方合作购买大数据分析服务，为监管工作赋能增效。三是强化打击力度。深入开展"打击欺诈骗保"专项整治活动，与纪委监委、公安等部门协作联动，建立统一部署、联合检查、线索移交、案件通报工作机制，全力打好医保资金监管"组合拳"。

三、2025年工作计划

2025年，我局将继续坚持"稳住进好调优"总基调，深入学习贯彻党的二十届三中全会会议精神，全省医保会议精神，深化医保改革，推动我县医疗保障事业高质量发展。重点做好以下几方面工作：

（一）完善公平统一的医疗保障体系。健全医保参保长效机制，总结推广"一人一档"试点经验，提高门诊保障水平，提高生育保险待遇水平，健全大病保险制度，规范医疗救助管理，提升医疗救助精准度，促进商业健康保险与基本医疗保险有机衔接和错位发展，探索建立长护险制度。

（二）持续提升医保经办管理服务。按照国家、省、市各级关于"高效办成一件事"重点事项清单的要求，全面落实各服务事项，优化办事流程，精简提交材料，提倡线上省时便捷办，让群众办事少跑腿。

（三）不断深化DRG支付方式改革。强化医保基金总额控费举措，进一步深化医保支付方式改革，推进DRG付费工作，落实病种分组、差异系数等事项，结合本地实际，做好基金运行分析并健全管理措施，在医保基金总额控制的前提下，实行年度浮动费率进行清算，确保基金安全运行。

（四）强化联合监管机制。一是要严厉打击欺诈骗保行为。聚焦重点领域、重点对象，以大数据分析为先导，通过线索核查、联合侦办、现场督查等行动，严厉打击欺诈骗保违法行为。重点对定点零售药店和村卫生室门诊统筹执行情况继续联合卫健、市监针对开展全面监督检查。不断深化与公安、卫健、财政、市监等部门的协调联动，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，落实一案多查，一案多处工作机制。二是要持续抓好医保常态化监管。抓好数字赋能，充分运用好省医保系统平台和监审平台、智能审核平台，实时监测分析各类异常行为数据，充分运用到日常监管、专项整治等常态化监管中。针对县域内的重点医疗领域、DRG支付方式改革、门诊统筹等工作重点，创新建设大数据应用监管模块，构建本地特色的大数据监管模式。

（五）协同推进医药服务供给侧改革。一是要积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用。按照招采合一、量价挂钩、促进市场竞争等原则，进一步实施全县药品、医用耗材集中带量采购，建立常态化、规范化运行机制。支持完善医保基金与医药企业直接结算，治理药品、高值医用耗材价格虚高。二是协调卫健部门推进县乡两级医共体建设。引导县域外就医人员回流，节约、安全、高效使用医保基金。