县城镇职工和城乡居民各参保对象、各协议定点药店、定点医疗机构：

为保障参保人员慢特病门诊医疗基本待遇，经研究决定，我县2025年城镇职工和城乡居民特殊病种门诊医疗待遇工作定于2024年10月8日启动，现将有关事项通知如下：

一、城镇职工及城乡居民特殊病种范围（共47种）

1、恶性肿瘤（康复治疗，放疗、化疗）；2、高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）；3、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病之一）；4、冠心病（普通冠心病、支架术后）；5、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；6、血友病；7、精神分裂症；8、肺结核；9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；10、慢性再生障碍性贫血；11、肝硬化；12、帕金森病；13、肺心病（出现右心衰者）；14、风湿性心脏病（心功Ⅲ级）；15、哮喘；16、类风湿关节炎；17、慢性乙型肝炎；18、原发免疫性血小板减少症（TTP）；19、多发性硬化症；20、重症肌无力；21、肝豆状核变性；22、多发性骨髓瘤；23、系统性硬化症；24、视神经脊髓炎谱系疾病；25、垂体瘤；26、克罗恩病；27、癫痫；28、阿尔茨海默病；29、中重度银屑病；30、肺动脉高压；31、地中海贫血；32、慢性阻塞性肺疾病；33、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；34、植物状态（家庭病床）；35、晚期血吸虫病；36、肾病综合征；37、抑郁症（重度）；38、强直性脊柱炎；39、前列腺增生症；40、器官移植后抗排异治疗；41、子宫内膜异位症（术后6个月内）；42、艾滋病；43、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）44、儿童脑性瘫痪（0~7岁限城乡居民）；45、小胖威利症（限城乡居民）；46、苯丙酮尿症（PKU限0~14岁限城乡居民）；47、尘肺病（限城乡居民）。

二、享受对象：参加本县城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）和城乡居民基本医疗（简称居民医保）且正常参保人员。

三、申请时间：2024年10月8日至12月15日（节假日除外），逾期不再受理。

四、受理地点：衡南县人民医院北院住院部二楼分级诊疗办窗口及南院门急诊综合楼一楼大厅分级诊疗办窗口。

五、申请所需资料

1、二级以上医院(含二级)住院病历复印件(包括病历首页、入院记录、出院记录、特殊手术记录或特殊治疗及相关检查化验报告单等）加盖医院病案管理部门公章;2、疾病诊断证明书(原件并盖章);3、身份证或社保卡复印件；4、《衡南县基本医疗保险慢特病门诊待遇认定申请表》。

六、注意事项

1、因集中办理期，为减少排队等候，避免人群扎堆，确保工作有序开展，我院建议广大群众实行分时段、分片区办理，具体时间安排如下：10月8日-11日：花桥镇、宝盖镇、冠市镇、泉溪镇、咸塘镇；10月14日-18日：花桥镇、江口镇、铁丝塘镇、洪山镇、泉溪镇；10月21日-25日：宝盖镇、相市镇、冠市镇、茶市镇、向阳镇、廖田镇；10月28日-11月1日：云集镇、车江镇、松江镇、柞市镇；11月4日-8日：硫市镇、茅市镇、近尾洲镇、栗江镇； 11月11日-15日：三塘镇、岐山镇、泉湖镇、谭子山镇；11月18日-22日：茅市镇、硫市镇、岐山镇、近尾洲镇；11月25日-12月15日：居住在市区的参保职工或特殊原因未及时提交的参保居民（节假日除外）。

2、特门资料原则上限本人提交，对于因病（残）不能现场提交的，可委托其亲属或乡镇（街道）、村帮代办专干代办。禁止协议定点药店代送特门资料，对于不听劝告，屡教不改的将终止其定点协议（申请资料慨不退还，如有需要可先复印保留）。

3、为简化工作流程，减少工作矛盾（档案丢弃、重复递交），提高工作效率（录入错误），2024年度启用特门智能评审系统，资料递交时须提供本人身份证。

4、属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料且在受理期限内的，可予以受理。不符合特殊病种范围的、或近期检查结果显示未达到《湖南省居民医疗保险门诊慢特病纳入标准》《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》的不予受理。

5、特殊病种患者在申请特门填写《衡南县基本医疗保险特殊病种门诊待遇认定申请表》时，可自主选择一家定点医药机构，当年度内中途不能更改定点医药机构，次年年审时可更换医药机构。异地安置人员选择一家异地就医登记表中的医院就医购药。

6、特殊门诊患者持社保卡、身份证到定点医药机构门诊购药，实行线上直接结算，窗口一律不予手工报销。参保人员跨省和省内异地就医门诊慢特病可凭医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证在开通异地结算的定点医药机构直接结算，仅支付个人负担的部分，无需办理异地就医备案登记手续。如医保定点医药机构未开通异地特门业务结算的，参保人员可凭选择的异地定点医药机构发票原件（盖章）、费用清单（盖章）、疾病诊断证明书、参保人身份证和银行卡（或社保卡）复印件，按季度或年度一次性按规定时限到政务中心异地结算股窗口进行报账。

7、特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按月管理，当季度未使用完的额度清零；参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇。

8、2024年特殊病种评审通过人员，请持身份证、当月报纸或当月日历拍照到医保局待遇保障股进行认证，认证通过者继续享受2025年特殊门诊医疗待遇（其中31个病种可通过湘医保微信小程序、App线上申请特门延期待遇）。认证时间：2024年10月8日至12月15日（节假日除外），逾期不再受理。

9、定点药店或定点医院必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票。

10、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其它手段骗取特殊门诊医疗待遇的，在12个月内不得再次申请特殊门诊医疗待遇，并根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，并取2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

11、定点医药机构以欺诈、伪造证明材料、串换药品或违反政策规定等手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，并取2倍以上5倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

如有违规行为，欢迎举报，举报电话：8955123（基金监管股）8559961（待遇保障股）

                              衡南县医疗保障局

2024年9月9日