县城镇职工和城乡居民各参保对象、各协议定点药店、定点医疗机构：

为保障参保人员的特殊病种门诊医疗基本待遇，经研究决定，我县2023年城镇职工和城乡居民特殊病种门诊医疗待遇工作定于2022年10月8日启动，现将有关事项通知如下：

一、城镇职工及城乡居民特殊病种范围（共43种）

1、恶性肿瘤（康复治疗，放疗、化疗，内分泌治疗）；2、慢性肾功能不全（非透析治疗）；3、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；4、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗（器官移植术后）；5、高血压三期；6、糖尿病；7、冠心病；8、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；9、血友病；10、精神分裂症；11、肺结核；12、系统性红斑狼疮；13、慢性再生障碍性贫血；14、肝硬化（失代偿期）；15、苯丙酮尿症（限0-14岁）；16、帕金森病；17、肺心病（出现右心衰者）；18、风湿性心脏病；19、哮喘或喘息性支气管炎；20、类风湿关节炎；21、慢性活动性肝炎；22、原发性血小板减少性紫癜；23、多发性硬化症；24、重症肌无力；25、肝豆状核变性；26、多发性骨髓瘤；27、系统性硬化病；28、中枢神经系统脱髓鞘疾病；29、垂体瘤；30、克隆病；31、癫痫；32、慢性心力衰竭；33、阿尔茨海默病（老年痴呆）；34、泛发性银屑病；35、慢性丙型肝炎；36、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；37、肺动脉高压；38、地中海贫血；39、慢性阻塞性肺疾病；40、晚期血吸虫病；41、尘肺病（非工伤保险）；42、普瑞德威利综合症（小胖威利症）；43、肾病综合症。

二、办理对象：即为2023年城乡居民（限全家参保）和城镇职工参保对象（且符合以上病种相关要求）。

三、受理资料时间：2022年10月8日至12月15日（节假日除外），逾期不再受理。

四、受理资料地点：衡南县政务中心三楼B区19-23号窗口。

五、需提交资料

1、本人或直接监护人提出申请；2、身份证或社保卡复印件以及一寸免冠照片一张；3、二级甲等及以上公立医院住院病历资料（病历首页、入院记录、出院记录、疾病诊断证明书原件、原始门诊病历记录、近期与申报疾病相关检查报告单原件），医院出具的所有复印件都要加盖医院病案管理部门公章；近期与申报疾病相关检查报告单的具体时期参见《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊纳入标准》。

六、注意事项

1、为预防新冠肺炎，减少人员聚集，确保参保人员特殊病种门诊医疗受理资料工作有序进行，现将具体时间安排如下：10月8日-14日，花桥镇、宝盖镇、冠市镇、泉溪镇、咸塘镇；10月17日-21日，花桥镇、江口镇、铁丝塘镇、洪山镇、泉溪镇；10月24日-28日，宝盖镇、相市镇、冠市镇、茶市镇、向阳镇、廖田镇；10月31日-11月4日，云集镇、车江镇、松江镇、柞市镇；11月7日-11日，硫市镇、茅市镇、近尾洲镇、栗江镇，11月14日-18日，三塘镇、鸡笼镇、泉湖镇、谭子山镇，11月21日-25日，茅市镇、硫市镇、鸡笼镇、近尾洲镇；11月28日-12月15日，居住在市区的参保职工及居民（节假日除外）。根据疫情防控要求，请各位带好健康码、口罩、排队入场。

2、特门评审资料原则上限本人提交，对于因病（残）不能到现场提交的，可委托其亲属或乡镇（街道）、村帮代办专干进行代办。禁止协议定点药店代送特门资料，对于那些不听劝告，屡教不改的将终止其定点协议。

3、属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料且在受理期限内的，可予以受理。不符合特殊病种范围的、或检查结果显示未达到《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊纳入标准》的不予受理。

4、特殊病种门诊医疗待遇按月管理，不跨月、不结转，一月一结，当月有效，超过限额部分基金不予支付。

5、参保人员同时患几种特殊病种疾病的，经评审后符合纳入标准的，按支付限额最高的病种标准（享受一种）执行。所有特门患者可自主选择一家定点医疗机构和一家定点药店就医购药。

6、参保人员住院期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，以结算时间为准，结算完次月享受待遇；如住院当月已享受特殊病种门诊医疗待遇，以结算时间当月为准，隔一个月再享受待遇。尿毒症透析、器官移植两病种，出院后即时享受待遇。

7、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内，职工医保特门患者自付20%，尿毒症、器官移植患者自付12%；城乡居民特门患者自付30%，尿毒症、器官移植患者自付20%，精神分裂症患者无个人自负。

8、2022年特殊病种评审通过人员，请持身份证、当月报纸或当月日历拍照到医保局待遇保障股进行认证，认证通过者继续享受2023年特殊门诊医疗待遇。认证时间：2022年10月8日至12月30日（节假日除外），逾期不再受理。

9、正常参保状态下，特殊病种门诊医疗待遇有效期限为两年。待遇到期后可以申请复审，未经复审或复审不合格人员不再享受特殊门诊医疗待遇。

10、定点药店或定点医院必须为每一名特门患者建立个人专用台账，每次就诊购药记录，包括购药（就诊）时间、药品名称、规格、剂量、用法及处方和电脑小票。

11、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其它手段骗取特殊门诊医疗待遇的，在12个月内不得再次申请特殊门诊医疗待遇，并根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，并取2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

12、定点医药机构以欺诈、伪造证明材料、串换药品或违反政策规定等手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，并取2倍以上5倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

如有违规行为，欢迎举报，举报电话：8955123（基金监管股）8559961（待遇保障股）

衡南县医疗保障局

2022年9月13日