为提高城乡居民门诊医疗保障水平，切实减轻城乡居民门诊医疗负担，方便参保居民就近看病就医，根据《衡南县开通村级卫生室医保门诊报销工作实施方案》文件精神，为推进此项工作，我镇特制定本方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，加快推进村级卫生室、社区卫生服务站门诊统筹工作，切实解决参保群众在家门口看病报销问题，切实让老百姓"看得上病、看得好病、看得起病"，不断提升群众的获得感、幸福感、安全感。

二、组织领导

为切实做好村级卫生室，开通医保门诊报销工作，经党委政府同意，成立岐山镇村级卫生室医保门诊统筹工作领导小组，领导小组成员名单如下：

政委：何小衡

组长：郭波

常务副组长：李高阳

副组长：黄德龙、刘杰斌

成员：周恒、伍宏骠、肖方鳌、尹文喜、谢兴隆、刘楠坡、龙飞燕、周克梅、伍涛、徐波、伍芳

下设办公室，设在政务中心，由李高阳同志兼任办公室主任，负责日常工作。黄德龙、刘杰斌任办公室副主任，相互协调配合组织实施。

三、推进步骤

按照"全面部署，分批实施，稳步推进"原则，全镇统筹规划，整体分两批次推进实施村卫生室门诊医保报销工作。

第一批：已具备开通条件的村级卫生室，以及偏远地区、群众反响强烈的村级卫生室，通过"1+N"模式实现全镇村级卫生室门诊医保报销全覆盖，于2月28日前完成登记申报，3月20日前完成。

第二批：剩余尚不具备开通条件的其他村级卫生室，通过提质改造和村医培养，按照"成熟一个，开通一个"原则，逐步实现所有村级卫生室开通门诊医保报销业务。

四、相关要求

（一）符合纳入城乡居民基本医疗门诊统筹村卫生室必备条件

1.县卫健局颁发的医疗机构执业许可证；

2.医务人员具有相应执业资格；

3.在国家医保动态编码维护库进行注册赋码；

4.执行国家价格政策、药品采购、库存、对账统计等符合相关要求；

5.房屋及诊疗设备达到要求，且配备医保智能终端（或电脑、打印机及三位一体读卡器及互联网）。

6.首先开通具备条件的村级卫生室，以及偏远地区（距离医院5公里以外的）、群众反响强烈的村卫生室。

7.村卫生室开通比例为不超过全镇建制村卫生室的30%，本镇共16个建制村卫生室，根据其开通比例，第一批暂开通5个村卫生室。

（二）门诊统筹定点村卫生室的基本要求

1.统一使用电脑打印的门诊收费发票。

2.统一使用新农合监制的门诊专用处方。

3.统一门诊服务项目和收费标准。

4.统一执行《湖南省基本用药目录》。

5.统一帐目管理。定点村卫生室门诊帐目由中心卫生院统一管理，实行报账制。

6.统一药品配置。药品统一采购、统一供应、统一价格（含统一的药品加成比例）。

（三）门诊统筹定点村卫生室门诊费用的报销与结算

1.定点村卫生室门诊统筹补偿金，以定点村参保居民人数为基数乘以40元/人/年乘以40%。

2.待遇标准。城乡居民参保对象在协议基层医疗卫生机构就诊时，一个结算年度内，每人最高限额600元；政策范围内门诊医药费用报销不设起付线，支付比例为70%，统筹支付420元。

3.支付范围。参保居民在协议机构就诊，下列门诊医药费用纳入门诊统筹基金支付范围。

（1）按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险"三个目录"报销范围内的门诊医药费用;

（2）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；

（3）经省、市医疗保障局决定纳入支付范围的其他费用。

4.参保居民持本人身份证或社保卡、电子医保凭证就诊。

5.定点医疗机构为就诊患者实行身份确认、开具发票、电子处方或费用清单、门诊病历后，按报销金额即时结报，并实时上传医保数据，做到处方或费用清单、信息系统等记录相符，确保报销真实准确。

6.参保居民在其门诊定点协议机构就诊时，只须缴纳自负门诊医药费用，在相关结算单据上签名认可，并留存联系电话。

7.每月门诊帐目和票据，必须上交中心卫生院审查、留存。

8.定点村卫生室及时垫付参合农民门诊统筹补偿金。

9.定点村卫生室每月结算一次门诊统筹垫付补偿金。

10.结算方法：各门诊统筹定点村卫生室必须每月5号前（按自然月）将上月垫付的门诊统筹补偿金汇总表和发票底联报送中心卫生院,由中心卫生院汇总后报县医保局审核。中心卫生院每月中旬与辖区内各定点村卫生室按实结算。

11.中心卫生院每月接到定点村卫生室门诊统筹补偿金汇总表后，必须派人抽查定点村卫生室门诊处方，核对相关数据，纸质表与电子表（网络传输）数据必须完全一致。每次抽查人次不少于当月门诊人次的10%。汇总表上，村卫生室负责人、乡镇卫生院负责人、乡镇卫生院核查人员必须签字负责。