县城乡居民和城镇职工各参保对象、各协议定点药店、定点医疗机构：

为保障参保人员的医疗待遇，经研究决定，我县2021年城镇职工和城乡居民特殊病种工作将于2020年10月9日启动，现将有关事项通知如下：

一、城镇职工及城乡居民特殊病种范围（共43种）

1、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗）；2、慢性肾功能不全（非透析治疗）及门诊透析治疗；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗（器官移植术后）；4、高血压三期；5、糖尿病；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（限0-14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化病；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发性银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤（康复治疗）；40、晚期血吸虫病；41、尘肺病（非工伤保险）；42、普瑞德威利综合症（小胖威利症）；43、肾病综合症。

二、办理对象：即为2021年城乡居民（限全家参保）和城镇职工参保对象（且符合以上病种相关要求）。

三、报送资料时间

城镇职工及城乡居民特门报送资料时间均为2020年10月9日至12月15日（节假日除外），逾期不再受理。

四、报送资料地点：县政务中心三楼B区19-23号窗口

五、报送时须提交资料

1、本人或直接监护人提出申请；2、身份证或社保卡复印件以及一寸免冠照片一张；3、二级及以上医院住院病历资料（病历首页、入院记录、出院记录、疾病诊断证明书原件、原始门诊病历记录、近期与申报疾病相关检查报告单原件），医院出具的所有复印件都要加盖医院病案管理部门公章；近期与申报疾病相关检查报告单的具体时期参见《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊纳入标准》。城乡居民还需出具筹资收据复印件。

六、注意事项

1、特门评审资料原则上限本人提交，对于因病（残）不能到现场提交的，可委托其亲属代办。禁止协议定点药店及定点医疗机构代送特门资料，对于那些不听劝告，屡教不改的将终止其定点协议。

2、属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料且在受理期限内的，可予以受理。不符合特殊病种范围的、或检查结果显示未达到《衡阳市基本医疗保险特殊病种门诊纳入标准》的不予受理。

3、特殊病种门诊医疗待遇按月管理，不跨月、不结转，一月一结，当月有效，超过限额部分基金不予支付。

4、特殊病种门诊透析治疗、器官移植术后、精神分裂症、血友病按月核准，从申请日开始享受相应待遇，上述四类疾病均在县医保局待遇保障股认定；城乡居民精神分裂症患者在市第一精神病医院或第二精神病医院认定。

5、城乡居民脑瘫、慢性粒细胞白血病、耐多药肺结核，这三类患者均于10月9日至12月15日在县政务中心集中受理。

6、在享受特殊病种门诊医疗待遇期间因病住院，从出院后的下月起停止享受待遇3个月，到期后待遇自动恢复。门诊透析治疗、器官移植术后、精神分裂症、血友病急性出血期治疗除外。

7、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内，职工医保特门患者自付20%，职工尿毒症患者自付12%；城乡居民特门患者自付30%，精神分裂症患者无个人自负。

8、患有多种疾病者，只可申请一个病种;所有特门患者可自主选择一家定点医疗机构或一家定点药店。

9、2020年特殊病种评审通过人员，请持身份证、当月报纸或当月日历拍照到医保局待遇保障股进行认证，认证通过者继续享受2021年特殊门诊。认证时间：10月9日至12月30日，逾期不再受理。

10、定点药店或定点医院必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，每次就诊购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票。

11、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其它手段骗取特殊门诊医疗待遇的，在12个月内不得再次申请特殊门诊医疗待遇，并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，并取2倍以上5倍以下的罚款。

12、定点医药机构以欺诈、伪造证明材料、串换药品或违反政策规定等手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，并取2倍以上5倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

如有违规行为，欢迎举报，举报电话：8955123（基金监管股）8559961（待遇保障股）

衡南县医疗保障局

2020年9月15日