对定点医药机构相关人员出台管理新规——

湖南医保支付资格管理实行“驾照式记分”

2月17日，湖南省医疗保障局出台《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），明确从今年3月1日起，对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

对过往“屡查屡犯、屡禁不止”现象亮剑

一般来说，定点医疗机构相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。

“绝大多数从业者的行为是合法合规的，但是仍有一部分人明知故犯。”省医保局相关负责人介绍，近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，而传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守信者也不公平。

该负责人介绍，通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守信医务人员的保护。

梯度式记分管理，让欺诈骗保者真正付出代价

就像我们平时驾照扣分管理一样，每个人所能扣的分数是有限的，分数累积到一定程度，自然也要付出代价。此次的《细则》，对此做出具体说明。

医保部门对相关责任人员的责任作出认定时，会综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定——

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

今后，对同一医保基金使用违法违规负面行为负一般责任者、重要责任者、主要责任者，应按对应记分档次内从低到高记分。比如认定某一违规行为的记分档次为1—3分，则该违规行为的一般责任者记1分，重要责任者记2分，主要责任者记3分。

“医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。”省医保局相关负责人介绍，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。

“但如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。”该负责人指出，此举是为了真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

实行动态记分管理，也有多种渠道“修复”

根据《细则》，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1—6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

《细则》也充分考虑了从业者“知错就改”的态度和决心。因此，相关人员有记分修复需求时，《细则》也明确了修复途径。

就像驾照管理“学法减分”一样，在医保部门建立的支付资格记分修复管理信息平台上，相关人员可通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。

此外，还可通过发表医保正能量文章、在上一年度医疗保障信用评价中“争优”、合规投诉举报、协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等多种渠道予以修复。